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  2018年12月8日20时30分左右,河南能源化工集团洛阳永龙能化有限公司(以下简称洛阳永龙能化)发生一起中毒事故,造成3人死亡、1人受伤,直接经济损失约280万元。

  经调查认定,河南能源化工集团洛阳永龙能化有限公司“12·8”较大中毒事故是一起生产安全责任事故。

  洛阳永龙能化有限公司成立于2010年6月,是河南能源化工集团的直管单位和全资子公司,注册资本为7亿4000万元整。2013年10月29日取得河南省安全生产监督管理局《危险化学品建设项目安全条件审查意见书》(豫安监危化项目安条审字[2013]00255号)。2014年1月1日,顺德印刷包装机械企业名称变更为“河南省能源化工集团洛阳永龙能化有限公司”,2017年10月18日取得洛阳市孟津县工商行政管理局核发变更的营业执照,公司法定代表人:宋宪生。公司类型为有限责任公司,注册经营范围为:一般经营项目,化工行业业务咨询,化工设备销售,煤化工项目投资。

  洛阳永金化工有限公司乙二醇项目由河南省煤业化工集团有限责任公司持51%股权(简称河南煤业化工集团)与通辽金煤化工有限公司(简称金煤公司)持49%股权(技术股)合资建设,投资建设年产20万吨乙二醇生产装置,河南煤业化工集团洛阳永龙能化有限公司负责全权管理。

  永龙能化公司煤制乙二醇项目(设计产能20万吨/年)是国家发改委产业升级的重大示范项目,也是河南省重点建设项目,总投资44.5亿元,占地903亩,现有员工715人。项目立项、顺德印刷包装机械环评、安评等各项手续齐备,目前处于试生产阶段,试生产日期:2018年11月29日至2019年10月28日。

  乙二醇厂化工三班亚钠岗位现场操作人员杨帆通知亚硝酸钠溶解釜需要上料,外包劳务工负责人韩占营接到通知后安排上料。

  19时亚硝酸钠外包劳务工韩京玉、杜海林、赖新友、周水山相继到厂,19时12分开始备料,19时30分完成第一釜备料,国标法兰标准最新GB/T911319时40分溶解釜开始投甲醇, 19时45分补甲醇结束,19时47分停溶解釜搅拌,19时48分启动P805泵将溶解釜料打入反应釜R801B,20时反应釜进料完成,溶解釜留存液位491mm。

  20时03分溶解釜再次注水开始第二釜备料,20时07分注水结束,20时10分启动溶解釜搅拌,此时液位1075mm,达到上料条件,20时15分外包劳务工四人又相继到场,开始第二釜投料。

  乙二醇厂亚硝酸甲酯制备装置安全阀、爆破片出现泄漏,有毒气体通过亚硝酸钠配料间西侧风机孔洞、南侧穿墙管线孔隙进入加料平台溶解釜配料作业人员处;

  20时31分08秒外包劳务工周水山中毒晕倒,另外三名外包劳务工随即上去进行施救;

  20时32分29秒另一名外包劳务工杜海林中毒晕倒,20时39分07秒在施救过程中另外两名外包劳务工赖新友、韩京玉相继中毒晕倒。

  中控人员齐艳涛发现溶解釜无人员上料,通知现场操作人员杨帆查看情况。20时45分19秒杨帆到达现场发现外包劳务工韩京玉、杜海林、赖新友、周水山均倒地,立即呼救、进行施救,20时46分08秒董耀宗赶到现场。

  20时46分50秒两人一起将倒地四人转移至配料间风机口处,同时通知中控、公司值班领导。20时51分当班班长张泽民与杨帆、胡泊、董耀宗、齐艳涛配备空气呼吸器,将四名外包劳务工全部由配料间转移至现场开阔处进行紧急现场救援,生产副厂长胡泊、值班技术员王荣荣、班长张泽民随即相继拨打急救电线分将四名外包劳务工送至孟津县公疗医院,并告知医院进行针对性抢救。21时31分韩京玉经救治送入ICU监护室,2018年12月9日6时21分送往洛阳市中心医院进行治疗,目前,体征稳定,正在康复。

  杜海林、顺德印刷包装机械赖新友、周水山3人经全力抢救无效,国标法兰标准最新GB/T9113于12月8日22时54分死亡。

  通过查看DCS数据资料、调取视频监控、现场勘查、询问有关人员、反应釜进行气密性实验等,认定事故的直接原因为:乙二醇厂亚硝酸甲酯制备装置安全阀、爆破片出现泄漏,有毒气体亚硝酸甲酯泄漏后由亚硝酸甲酯制备装置三层平台(层高11.5米)下沉,通过亚硝酸钠配料间西侧风机孔洞(二层平台层高4.7米)、南侧穿墙管线等孔隙进入亚硝酸钠加料平台溶解釜配料作业人员处,导致4人亚硝酸甲酯中毒。

  根据TSG ZF001-2006《安全阀安全技术监察规程》附录E2.2(1)规定:安全阀的检验项目包括整定压力和密封性能。但企业提供的反应釜安全阀检测报告显示: 8月11日在线检测方式下,涉事企业安全阀仅进行了整定压力校验,未进行密封性能试验。2.企业设备管理制度落实不严格。

  根据TSG ZF003-2011《爆破片装置安全技术监察规程》B6.1、B6.2、B6.3规定:使用单位应当经常检查爆破片装置是否有介质渗漏现象;爆破片更换周期一般情况下为2至3年,对于腐蚀性、毒性介质以及苛刻条件下使用的爆破片装置应当缩短更换周期。爆破片装置出现设备停工6个月,再次投入使用应当立即更换。经事故调查发现,2015年4月企业停车进行技术改造升级至2017年10月重新开工前未对反应釜所有的爆破片装置进行全面检查、检测和更换。3.企业隐患排查治理制度落实不到位。

  中控室设置的固定式有毒气体报警仪报警后没有及时响应处置,自2018年12月8日20时17分40秒至20时47分54秒,三层平台反应釜周围设置的4台固定式有毒气体探测仪相继出现多频次、高浓度报警,永龙能化公司乙二醇厂没有及时按操作规程要求安排现场人员排查确认。事故调查取证过程中发现,2018年10月20日反应釜附近几个有毒气体报警仪曾发生过不间断报警,但隐患出现后,企业在没有查找到泄漏源,安全隐患没有得到有效治理的情况下仍带病违规生产。4.工艺管理上存在缺陷。

  现场查看亚硝酸钠配料间西侧排风机未安装且留有孔洞,南侧穿墙管线没有进行有效封堵,三层平台(层高11.5米)反应釜安全阀泄漏后有毒气体亚硝酸甲酯比空气重,通过孔隙进入亚硝酸钠加料平台(二层平台层高4.7米)溶解釜配料作业人员处。企业没有按照《工作场所防止职业中毒卫生工程规范》GBZ /T 194-2007第6.1.2条规定,将散发有毒有害物质的工艺过程与其他无毒无害的工艺过程隔开。5.危险作业点和重点场所视频监控形同虚设。

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